Contribution santé, Congrès MRC Paris - Reuilly 01-02 décembre 2018 -

1.     la politique de santé : une maladie chronique !

Elle est toujours pour nos concitoyens un enjeu considérable.

Sur les quinze dernières années chaque président  y a été de ses reformes. Pour résumer :

A) Chirac a lancé un plan Hôpital 2007 d’investissements et un plan cancer qui a mieux coordonné la mise en place des stratégies thérapeutiques, il a augmenté prudemment mais régulièrement le numerus clausus des formations médicales mis a mal par les gouvernements précédents notamment de gauche.

B)Sarkozy sur la lancée du précédent septennat a mis en place la loi dite HPST qui a considérablement modifié le fonctionnement des hôpitaux en supprimant les conseils d’administration remplacés par des conseils de surveillance, le pouvoir à l’hôpital a tout entier été transféré des conseils d’administrations présidées par le maire vers les directeurs d’établissement qui président le nouvel organe de direction devenu le directoire ou siègent le président de CME(seul médecin encore élu par ses pairs) et les chefs de Pôle nommés par le directeur

Les CME sont pour l’essentiel marginalisées et le conseil des surveillance n’examine le budget de l’hôpital qu’a posteriori contrairement  aux CA qui le faisaient en amont des décisions que le directeur était chargé de mettre en œuvre.

Parallèlement a été mis en place le paiement à l’activité au lieu du budget global. Le prix des activités médicales est défini en se calant sur le coût moyen des actes, tiré de la comparaison des couts d’un panel d’établissements.

Lui aussi a continué a augmenté prudemment le numerus clausus

C) François Hollande a surtout bloqué cet effort puisqu’il a fallut attendre les derniers mois de son mandat pour que Marisol Touraine rouvre une centaine de places supplémentaires dans les universités des régions dites les plus défavorisées.

Pour le reste François Hollande a gardé en l’état les réformes Sarkozy en freinant la réévaluation des prix de la T2A dans le cadre d’un Ondam, contraint chaque année par les votes de sa majorité parlementaire.

Finalement s’il fallait un exemple que la contradiction gauche/droite s’est largement essoufflée nous pouvons le trouver dans cette consanguinité de la politique santé des différents Président de la République.

D) Macron lui, se propose de desserrer un peu l’Ondam mais son « effort budgétaire » pour 2019 de 400 millions d’euros ne sera qu’à peine la moitié de l’effort d’économie demandé aux hôpitaux en 2018 (1)

2)

Il garde bien sur les réformes Sarkozy  et concernant la formation des médecins il annonce en grande pompe la suppression du numerus clausus mais pas forcement pour augmenter le nombre des médecins formés.

Ce nombre pourrait être défini à l’échelon régional avec un pilotage National édulcoré voire supprimé. Le manque de moyens des universités (par ailleurs définis nationalement ) les rendra sans doute  précautionneuses quelles que soient leur éventuelle bonne volonté sauf à ce qu’elles s’appuient sur des financements régionaux préludant  une accélération déjà manifeste des processus de désengagements de l’état, transférant les financements des politiques de santé sur les territoires( création de maisons de santé par exemple).

Par ailleurs la sélection restera, est il annoncé, mais sera retardée et …humanisée ??? La peine de mort sera-t-elle remplacée par la torture à petit feu ?

Qu’auront à gagner les étudiants d’être sélectionnés (donc recalés) au milieu des études plutôt qu’a l’entrée ?

En fait les objectifs théoriques de cette réforme (suppressions des filières de préparation parallèles privées et formations à l’étranger) ne seront probablement qu’écran de fumée de bonnes intentions masquant l’objectif réel : ne rien changer au nombre de médecins formés en France.

Pour ce qui concerne les hôpitaux, au delà de la gouvernance qui resterait en l’état, il prévoirait une forfaitisation de certaines pathologies : le diabète et l’insuffisance rénale par exemple….une forme  partielle et discrète de retour au budget global qui resterait l’apanage des soins de rééducation et de psychiatrie ou la T2a ne l’a pas remplacé.

En fait on ne peut détacher la politique de santé de la politique générale notamment budgétaire qui découle de notre appartenance à L’union européenne et surtout à la gouvernance de la monnaie unique.

Le ralentissement économique  en est la conséquence avec son impact sur le financement des politiques sanitaires.

Et pourtant notre système de santé craque un peu de toutes parts…

Le numerus clausus insuffisamment redressé explique à beaucoup d’égards la désertification médicale notamment des quartiers populaires et des territoires ruraux et la raréfaction des praticiens dans beaucoup de spécialités (Psychiatrie notamment…). L’hyperspécialisation entraine la disparition de certaines autres comme la médecine interne pourtant essentielle dans la bonne prise en charge des symptômes, des poly pathologies très souvent l’apanage des gens âgés.

3)

Nous formons à l’heure actuelle 8000 médecins/an en France qui compensent mal le trou occasionné par le numerus clausus des années 90 qui l’avaient descendu à 3500 ???Il faut rappeler que les générations qui partent à la retraite étaient autour de 8500/an en 1975/78…

 Les ministres de la santé de gauche ont été sur ce plan implacables….

En fait l’importation de milliers de médecins formés à l’étranger (4 à 5OOO pour les seuls hôpitaux publics, 40 000 au total sur les 200.000 milles médecins inscrits à l’ordre) a seulement permis la survie précaire de notre offre médicale devenue par ailleurs parallèlement à sa rareté, très chère avec notamment le développement des dépassements d’honoraires.

Les hôpitaux ont du mal à investir, les personnels voient leurs contraintes professionnelles augmenter régulièrement.

Les urgences sont toujours autant débordées, assiégées qu’elles sont par des patients en mal de praticiens de proximité, et de lits hospitaliers d’aval.

Le centre 15 fonctionne comme il peut avec des permanences téléphoniques tenues par des personnels aux compétences pas toujours vérifiées(2).

Pour sortir de l’ornière un syteme de santé qui reste encore globalement performant il faut 

1. Dégager les moyens budgétaires qui permettent sa modernisation et surtout une qualité de vie au travail des personnels suffisante

Dans cette perspective L’Ondam doit être un outil de préservation et d’adaptation du patrimoine sanitaire  urbanistique mais aussi humain et pas simplement de régulation de nos hôpitaux publics et de notre système de santé.

        B) La loi HPST concernant la gouvernance hospitalière doit être revu et la démocratie faire son retour à L’hôpital public.

        C) Il faut augmenter le nombre des médecins formés en France   (autour de 10.000/an ?) pour assurer la relève générationnelle en tenant compte des besoins nouveaux (les techniques médicales ont beaucoup évoluées…) et la féminisation massive de la profession en augmente la nécécessité comme le soucis des professionnels de santé de mener une vie plus équilibrée.

Bien sur la planification sanitaire(3) mise en place a partir de la loi hospitalière votée sous l’égide de Claude Evin en 1993 doit être poursuivie, elle a d’ailleurs survécue aux différents gouvernements des différents présidents de la République. Pour autant elle a été modifiée avec l’affirmation de l’autorité sanitaire : nous sommes passés de celle du préfet à celle des directeurs de l’hospitalisation et plus récemment avec la loi HPST à celle des directeurs très puissants de L’ARS. Il ne leur manque que les moyens financiers qui les voient dans l’obligation pour l’année budgétaire à venir de  devoir diminuer leurs effectifs de 8% et ainsi de restreindre leurs prétentions à encourager les politiques innovantes.

4)

Cette planification de 25 ans a profondément restructuré l’offre sanitaire publique et privé, des hôpitaux ont été sinon fermés, toute au moins leurs activités ont été modifiées, le moyen séjour remplaçant l’offre MCO(4). Les cliniques se sont très largement regroupées, elles sont souvent devenues la propriété de grands groupes pour lesquels la santé est un marché comme un autre.

Il faut en contrôler les appétits.

Les distances et les temps de prises en charge s’allongent pour les patients, notamment en milieu rural et les remèdes envisagés comme la télémédecine, les transports aériens,  ne paraissent que des pis- aller auxquels il va falloir ajouter les futurs « assistants médicaux » du président Macron (les médecins au pied nus de l’Europe libérale ?).

L’hospitalisation à domicile, la prise en charge ambulatoire qui n’ont pas que des atouts atteignent leurs limites.

En fait nous sommes en termes de restructuration médicale à l’os et il va falloir pour l’essentiel défendre l’existant notamment en ce qui concerne l’hospitalisation publique, au travers de nos territoires, sauf assumer sa désertification parallèlement au recul de nos industries et de notre agriculture.

En termes de financement de la protection sociale la politique générale d’économies et de reports sur les restes à charge et notamment les dépassements d’honoraires…, permet à la SS de se rapprocher, sans l’atteindre encore, de l’équilibre, le nombre de chômeurs est trop grand, l’activité économique trop déprimée.

La diminution des cotisations sociales des salariés amorcées par l’actuel gouvernement ne peut qu’inquiéter quand aux financements futurs des soins ….l’augmentation de la CSG de cette année pourrait ne pas être qu’une parenthèse.

Retrouver une politique de santé conforme aux besoins de notre pays passe par une relance économique  maitrisée que l’attache à l’Euro en l’état, interdit.

La politique économique et monétaire de la zone Euro doit être au cœur de notre réflexion si nous voulons éviter que l’offre sanitaire de notre pays se dégrade de manière continue  et ne puisse suivre l’effort nécessaire de recherche et d’innovation.

                                                                ----------------------

Patrick Nivet

Conseiller municipal de Libourne, délégué chargé de la santé de l’hygiène et de la sécurité du personnel

Conseiller communautaire et à ce titre membre de la conférence régionale de santé de la nouvelle Aquitaine, Praticien hospitalier honoraire, Consultant à temps partiel en CSAPA (centre d’addictologie).

Jean- luc Delcampo

Ancien conseiller municipal délégué de Rochefort(Charente maritime)

1. Frederic Valletoux Président de la fédération hospitalière de France cité par le journal « le Monde » du 19 septembre 2018
2. Affaire Noémie  de Strasbourg (mai 2018) : décès d’une patiente non prise au sérieux par l’assistante de régulation du centre 15.
3. Voir blog de Patrick Nivet article «  du Cros au Csos d’Aquitaine 21 ans de présence à titre syndical dans les instances sanitaires », Revue « Les médecins des hôpitaux publics » N° 268 (2014)
4. MCO (Médecine, obstétrique, chirurgie)