revue « Les  Médecins des hôpitaux publics (Janvier /Septembre 2014) N°268

Au cœur des instances des régions sanitaires, de la loi Evin de 1991 à la loi HPST de 2009...

( Revue Medecins des hôpitaux publics )

En fait, j’ai été nommé la première fois en 1993, date de sa création en application des lois Evin (1991) réformant la gestion hospitalière et créant la planification sanitaire qui depuis, dure dans son principe et même dans ses grandes lignes.

A l’époque le CROSS supervisait les activités médicales et sociales, puis il y eu deux entités : une pour le sanitaire, l’autre pour le social (notamment les maisons de retraites.)

Le CROSS voyait siéger sous l’autorité d’un président, juge du Tribunal Administratif, en son sein à la fois les représentants des structures de soins publiques ou privées, mais aussi les représentants de la sécurité sociale et de l’administration (DASS et DRASS).

Les séances ne manquaient pas de cérémonial, le directeur du CHU y était le plus souvent présent comme celui de la DRASS.

Il s’agissait de donner un avis sur tous les projets sanitaires déposés, sur toutes les attributions de matériels lourds, sur toutes les dispositions de la carte sanitaire que cette commission a eu pour but de valider à partir d’un processus d’élaboration mené en amont par les services de l’Etat.

L’avis était formulé auprès de l’autorité de décision qui était à l’époque le Préfet de région.

Les affrontements des intérêts des uns et des autres, le débat public-privé étaient toujours à fleuret moucheté mais le plus souvent sans concession.

Les votes alternaient entre des unanimités faciles à trouver et des rapports de force très serrés mais les votes avaient une vraie force, dans la mesure où le Préfet ne pouvait guère s’exonérer de la décision d’une commission spécialisée où siégeaient qui plus est, tous les acteurs sanitaires de la région.

Notre représentation de médecins hospitaliers était bonne puisqu’il y avait trois re-présentants des syndicats médicaux les plus représentatifs et deux représentants des CME (un pour la psychiatrie et un autre pour les CME des établissements médico- chirurgicaux publics).

Les cliniques privés avaient un médecin, les PSPH un autre.

Je représentais à l’époque L’INPH dont le SPHP était membre, Pierre Farragi la CPH et il y avait un universitaire pour le SNAM.

J’ai vraiment eu la conviction de la mise en place d’une vraie étape de démocratie sanitaire même si sans doute, la grande qualité des présidents qui se sont succédés y fut surement pour beaucoup.

Ce fut en toute transparence que les avis des uns et des autres se sont exprimés ; les représentants de la Sécurité Sociale se trouvant confrontés aux promoteurs des entreprises de santé publics et privés, tant pour ce qui concerne l’exposé des motifs que pour les votes où les positions des financeurs n’étaient pas spécialement protégées...

Je me souviens de quelques votes serrés où nous pûmes obtenir par exemple du préfet, l’autorisation pour l’hôpital de Bayonne de faire de la coronarographie.

La première grande modification fut la création des agences hospitalières régionales (ARH) conséquence des ordonnances Juppé de 1995.

Dès lors, il ne s’agissait plus de conseiller un préfet mais le tout nouveau directeur de l’ARH dont les pouvoirs furent bien plus forts puisqu’il domina réglementairement les DASS et les DRASS pour tout ce qui relevait des compétences du CROS. Son autonomie sur le champ médical régional fut affirmée.

C’est lui qui dans le cadre du budget global de l’époque autorisait les projets, attribuait les matériels et les financements.

Il présidait une commission exécutive où siégeaient dorénavant des représentants des DASS et DRASS et des représentants de la Sécurité Sociale. En cas d’égalité dans les votes, il avait voix prédominante.

Ce fut une phase où effectivement les représentants de l’administration siégeaient à la fois au CROS et à la commission exécutive de l’ARH ce qui leur donnait beaucoup de force, le combat quand il y eu lieu devint inégal mais au moins pouvions nous les interroger, leur disputer les arguments, voire les mettre en minorité dans notre instance toujours uniquement consultative.

Tout au long de ces deux époques le secteur public dépendait pour ses projets certes des autorisations administratives mais aussi d’un financement qui dans le cadre du budget global n’était évidemment pas automatique.

Le secteur privé lui, n’était freiné que par le système des autorisations, le financement étant assuré par le paiement à l’acte.

L’ensemble de ces deux périodes permis une large restructuration de l’offre de soins en Aquitaine; beaucoup de maternité, notamment, se sont regroupées. Par exemple dans le secteur de Libourne/Bergerac /Sainte Foy la Grande…nous sommes passés de six maternité à deux ( trois maternités privés ont fermées ,une publique).

Les restructurations ont d’ailleurs été plutôt le fait du secteur privé dans notre région même si deux hôpitaux on vu disparaître leurs activités chirurgicales et obstétricales (hôpitaux de la Réole et de Sainte Foy la Grande).

Dans les deux cas il y eut des mobilisations actives. A Sainte Foy, je me souviens d’une réunion publique où 500 personnes ont écouté et finalement accueilli dans des conditions de démocratie participative un peu inouïe le directeur de l’agence de l’hospitalisation de l’époque qui leur expliqua le bien fondé de la transformation des fonctions de l’hôpital... Cette réunion à laquelle participaient aussi les différents élus, certes prit acte de la ferme-ture des services d’obstétrique et de chirurgie mais traça la perspective qui perdure encore du maintien du service d’urgence fusionné avec celui de l’hôpital de Libourne distant de quarante kilomètres.

A la Réole le comité de soutien de l’hôpital envahit le CROS, le résultat le plus probant fut l’engagement de sa présidente sur la liste du président du Conseil Régional, une fois scellé le sort de l’hôpital qui garde néanmoins des activités uniquement médicales.

Une autre étape décisive fut la mise en place des Agences Régionales de Santé en 2010 en application de la loi HPST. Cette fois le CROS devint le CSOS (comité spécialisé de l’organisation des soins).

Son fonctionnement resta globalement le même mais sa composition changea. Les représentants de l’administration (DASS et DRASS) en disparurent, ceux de la Sécurité Sociale aussi.

En échange, il y eut plus de médecins libéraux et davantage de représentants des usagers sous des formes diverses, mais moins de médecins hospitaliers puisque nous passâmes de trois représentants syndicaux à un, et encore fallut-il se montrer menaçant pour le conserver...

Le président était élu parmi les membres de la commission.

Cette fois nos avis étaient fournis au seul directeur de la toute nouvelle Agence Régionale de Santé qui concentra dès lors toutes les responsabilités et tous les pouvoirs.

Pour les hôpitaux publics le financement à l’activité (T2A) prenant par ailleurs la place du budget global.

Cette période dure maintenant depuis quatre ans. Rien de fondamental en termes de résultat n’en a été vraiment constaté. Le système des autorisations administratives reste en place limitant les projets qui pourraient être redondants avec l’existant.

Ce fut le cas pour nous pour tel ou tel projet d’HAD, pour des demandes d’IRM, plus rarement de scanner mais surtout de Petscan.

Bien sûr maintenant même les établissements publics sont soumis à la règle d’airain de l’équilibre financier ce qui gêne peu les établissements moyens, davantage les petits au volume d’actes plus difficile à atteindre et les gros (CHU) habitués à une certaine aisance... Que la référence aux coûts moyens par le biais de la T2A gêne incontestablement.

Les restructurations continuent sur un rythme plutôt lent et sous des formes parfois inattendues. Ainsi à Oloron Sainte Marie, sous-préfecture des Pyrénées Atlantiques, la clinique privée a déposé le bilan. L’hôpital récupérant son activité d’Obstétrique, reste dorénavant le seul établissement de soins de la ville. A Marmande deux cliniques se sont rapprochées en louant des locaux à l’hôpital pour survivre et conforter le pôle de santé du territoire. A Arcachon/ la Teste un nouvel Hôpital, mais Public-privé, est né.

Les petites structures dans les territoires éloignés souffrent et sont plus ou moins mises en cause (Sarlat, Clinique de Lesparre dans le Médoc, Blaye...), pas nécessairement par l’Agence Régionale de Santé mais plutôt par les difficultés du recrutement médical ou les déficits financiers.

A Saint Palais en plein Pays Basque la clinique privée a fait faillite, l’hôpital de Bayonne ou plutôt son nouveau directeur, par ailleurs président du CSOS, imaginant et réussissant à créer à la place, une nouvelle structure, publique cette fois. En s’appuyant à la fois sur les spécialistes libéraux de l’ex-clinique et sur les chirurgiens de l’hôpital elle a sauvé la bonne déserte sanitaire du territoire au pied de la partie montagneuse du Pays Basque.

A vrai dire le soutien et la compréhension de l’ARS ne lui a pas manqué malgré la moue prononcée des libéraux institutionnels. Nous eûmes même droit à une bataille de quorum qu’ils livrèrent lors d’une séance mouvementée du CSOS !

On le voit, le public est parfois la solution, les coopérations le sont aussi. La plupart du temps nos directeurs d’ARS jouèrent pour leurs décisions la carte d’un équilibre finalement assez satisfaisant entre le privé très actif dans notre région et des établissements publics qui ne le sont pas moins.

Le CHU bien sûr, mais les hôpitaux de villes moyennes (Mont de Marsan, Périgueux, Libourne...) dans leur catégorie ne leur cédant en rien quand au dynamisme. Ils ont d’ailleurs été ou sont l’objet de projets de restructuration ambitieux.

Ainsi Libourne voit la reconstruction de sa partie hospitalisation commencée cette année 2014 pour 170 millions d’euros... Le prix du nouveau stade de 42 OOO places à Bordeaux.

Le CSOS est une des commissions avec celle des relations avec les usagers d’un ensemble plus vaste qui reste consultatif. Il comprend une commission permanente et la conférence régionale chapeaute l’édifice.

C’est un peu lourd, cela fonctionne néanmoins, même si les retours des décisions se font un peu au compte gouttes, le rôle du président de la conférence régionale me paraissant important pour peser dans une stratégie d’influence auprès d’un directeur d’ARS très puissant certes, mais parfois d’autant plus prudent.

Ces directeurs réservant le plus souvent les grandes orientations stratégiques au conseil de surveillance de l’ARS.

Tout au long de cette histoire d’une vingtaine d’années, quatre plans de l’organisation sanitaire ont été dessinés puis votés et enfin appliqués. Ils constituent la toile de fond sur laquelle s’articulent les choix. Ils n’ont pas toujours été un cadre rigide et peuvent parfois être modifiés en cours de réalisation... Dernièrement nous avons attribué un scanner non adossé à un établissement de santé par dérogation au schéma sanitaire.

De la loi Evin à la loi HPST (malgré mes craintes), finalement l’ensemble de la démarche a été de créer et de maintenir une assez profonde concertation entre les acteurs et les décideurs, dont le pouvoir, pour autant, de réforme en réforme, a été de plus en plus centralisé et absolu.

Ceci étant, l’avenir sera moins un problème institutionnel que celui des financements dont tout dépend, car en fait malgré la T2A, le régime des prix est finalement lié à l’ONDAM, « Budget global National » que l’état consacre à la santé.

Là, je dois bien avouer que les nuages qui s’accumulent sur l’économie de notre pays ne me rendent pas optimiste.

            

                                                                     Dr Patrick Nivet, Délégué CPH